Brand Moerdijk

07 januari 2011

Op 5 januari werd de gemeente Moerdijk opgeschrikt door een grote brand op het industrieterrein. Gelukkig geen (directe) slachtoffers maar dat heel anders kunnen verlopen.

In de BNDeStem van 7 januari jl. werd vermeld “De enorme brand bij Chemie-Pack in Moerdijk is woensdagmiddag buiten op het bedrijfsterrein ontstaan. Dat gebeurde tijdens werkzaamheden, het afvullen van een lading. Mogelijk is bij dit proces een vonk vrijgekomen die de brandbare vloeistof heeft ontstoken. Hoe dan ook ontstond er plotseling een hevige brand die binnen de kortste keren de nabijgelegen verpakkingsloods bereikte.”

Hoe ontstaat een dergelijke brand?

Voor het ontstaan van een brand zijn er altijd drie factoren nodig: brandbaar materiaal, zuurstof en een ontstekingsbron. De eerste twee zijn vrijwel altijd aanwezig dus als je geen brand wilt dan is het zaak om te voorkomen dat er een ontsteking plaatsvindt. Ontstekingsbronnen zijn er echter meestal legio. Is het niet een vonk buiten bij het afvullen dan is wel het binnen door iets anders. Wat van zeer groot belang is, is ervoor te zorgen dat een brand geen catastrofale omvang kan aannemen: afstand tussen installaties, gebouwen en opslag, afstand tot naburige bedrijven, brandmuren en deuren, sprinklers, enz.

Opvallend is dat in de media bijna altijd gevraagd wordt naar DE oorzaak daarbij suggererend dat er één oorzaak mogelijk zou zijn geweest. Er zijn – bijna altijd – meerdere oorzaken die te maken hebben met het ontstaan van een brand. Oorzaken op verschillende niveaus, op de werkplek en op het niveau van management: directe oorzaken, basis oorzaken en management systeem aspecten. Directe oorzaken kunnen zijn: Hoe vond het afvullen plaats? Was de aarding correct aangebracht? Basis oorzaken kunnen zijn: Hoe is de aardingsprocedure? Werd het afvullen gedaan door gekwalificeerde mensen? Wat was de onderhoudstoestand van de aardingsinstallatie? Managementsysteem aspecten kunnen zijn: Hoe werd/wordt het inspectiesysteem nageleefd? Hoe worden mensen geïnstrueerd voor het uitvoeren van risicovolle taken? Hoe wordt bepaald of de juiste procedure altijd wordt gevolgd?

En dan zijn we er natuurlijk nog niet. Waarom was de brand opeens zo hevig? Waarom kon de brand zich zo snel uitbreiden naar de verpakkingsloods? Wat was de afstand tussen de afvulinstallatie en de gebouwen? Wat waren de blusmiddelen die ter beschikking stonden? Hoe snel was de brandweer ter plaatse? Werden de juiste middelen ingezet? Was men voorbereid op een brand van dergelijke omvang?

Centraal bij het bereiken van veiligheid staat het management systeem waarin o.a. bepaald wordt: hoe inspecties plaatsvinden, hoe en welke opleiding/instructie wordt gegeven, hoe geleerd wordt van ongevallen en incidenten, hoe installaties en werkplekken worden ontworpen, welke maatregelen en middelen ter beschikking staan in geval van nood, enz. Volgens de pers zijn ook tijdens deze brand verbeterpunten te benoemen. Zo kwam bijvoorbeeld de tweede brandweerwagen veel later dan de eerste. De kwaliteit van het management systeem dient te worden getoetst en verbeterd door tenminste twee zaken: [1] het onderzoeken van ongevallen, bijna-ongevallen en incidenten en [2] het uitvoeren van periodieke (interne) audits om vast te stellen of alle onderdelen van het management systeem correct worden uitgevoerd en de gewenste resultaten van ieder onderdeel worden behaald.

Er werd vermeld dat aan alle vergunningen werd voldaan. Er werd gezegd dat “alles in orde was”. Maar hoe kan het dan dat de brand zo snel zo omvangrijk kon worden? Voldeden de procedures wel? Voldoen de vergunningen wel? In welke mate wordt daarbij gelet op aspecten die hierboven worden genoemd? Spelen audits en onderzoek van incidenten daarbij een rol? Onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid zal moeten uitwijzen hoe de brand tot stand is gekomen, waarom de brand zo snel kon uitbreiden, waarom de brand kon overslaan naar naburige bedrijven en hoe de inzet van de hulpdiensten is geweest. Dat zal nog wel even duren. Ondertussen kan ieder bedrijf nagaan of het systeem om te leren van ongevallen wel voldoet aan de eisen die daaraan gesteld mogen worden.

Neem voor meer informatie over het RMS-Incident systeem contact op met customersupport@safetyport.com, of bel: 070-3229090.